Лист адаптации (образец)
Фамилия, имя ребенка __________________________________________
Дата рождения _________________________________________________
Дата поступления в ДОУ _________________________________________
Возраст при поступлении ________________________________________
Параметры

Показатели
психического
здоровья

Показатели
физического
здоровья

1
Аппетит

2

5

6

7

8

Возраст при поступлении ________________________________________
Группа здоровья ________________________________________________
Заболевания до поступления ______________________________________
Дни наблюдений/оценка параметров в баллах
9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23

26

27

28

29

30

в группе
дома

Сон
Стул
Мочеиспускание
Эмоциональное состояние
Социальные
С детьми
контакты
Со взрослыми
Деятельность
Реакция на изменение ситуации

Перенесенные заболевания, кол-во пропущенных дней _____________________

Оценка адаптационного периода: _____________________

Оценка параметров адаптации

Показатели
психического
здоровья

Параметры
Эмоциональное состояние
Социальные контакты с детьми

3
положительное
инициативен, контактен

Социальные контакты со
взрослыми
деятельность

активен, проявляет интерес

Реакция на изменение ситуации

принятие

Аппетит: N – норма; П – повышен; С – снижен.
Стул: N – норма; Н – недержание; О – отсутствует.

инициативен, контактен

Оценка /баллы/
2
неустойчивое
вступает в контакт при
поддержке взрослого
принимает инициативу
взрослого
активен при поддержке
взрослого
тревожность

1
отрицательное
пассивен, реакция
протеста
реакция протеста, уход
от контакта
пассивен, реакция
протеста
непринятие

Сон: N – норма; П – плохо засыпает и просыпается; Н – не спит днем.
Мочеиспускание: N – норма; Ч – частое; Н – недержание.

Степень адаптации: ЛЕГКАЯ – до 15 дней – 16 -20 баллов, СРЕДНЯЯ – 15-25 дней – 15 - 11 баллов, ТЯЖЕЛАЯ – более 25 дней – 10 - 7 баллов